Главная О компанииУслугиКаталог сайтовКонтакты





INTERMED (USA)/ ІНТЕРМЕД Інк. (Україна)


8-044-455-35-33 8-097-590-29-84 drek1@ukr.net kevgenib@netscape.net


НАВИГАЦИЯ
 
 

1. Оперативные вмешательства на молочных железах
2. Эстетическая коррекция лица
3. Эстетическая хирургия и коррекция формы тела
4. Лечение варикозного расширения вен
5. Эндоскопические методы хирургического лечения
6. Методы детоксикации организма (гемосорбция, плзмаферез, энтеросорбция , комбинированные методы детоксикации организма)
О компании
Услуги
Контакты
7. Лечение пациентов с избыточным весом и ожирением
8. Хирургическое лечение онкозаболеваний с использованием дендритных клеток

 

НОВОСТИ
11.12.2007 Рождение сайта >>>
СЧЕТЧИКИ


ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ДОВОЛЬНО РАСПРОСТРАНЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОТНОСИТЕЛЬНО ЛЕГКО ИЗЛЕЧИВАЕМОЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ И В ТО ЖЕ ВРЕМЯ ПРИВОДЯЩЕЕ К ТЯЖЕЛЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ  И ДАЖЕ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЯХ.

Приведем некоторые данные о варикозной болезни и ее лечении, полученные из литературных источников и интернета.
       Варикозная болезнь нижних конечностей или варикозное расширение вен нижних конечностей - расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Это самое распространенное заболевание периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-28% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Наследственность и ее роль в развитии варикозной болезни не находят однозначного подтверждения. Одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности служит различная частота возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, эмигрировавших в США и страны Западной Европы. При этом по сравнению с оседлыми соплеменниками, частота варикозной болезни, у которых не превышает 0,5%, у эмигрантов отмечается достоверный прирост заболеваемости 10-20%. В связи с этим очевиден вывод о превалировании в патогенезе варикозной болезни факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания.
Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, объясняющим, в частности, более частое (в 3-4 раза) поражение женщин. Принято считать, что основными провоцирующими моментами являются увеличение ОЦК (объема циркулирующей крови) и компрессия беременной матки забрюшинных вен. Между тем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что лишь вторая и последующие беременности приводят к достоверному увеличению частоты варикозной болезни на 20-30%. При этом первые признаки заболевания появляются уже в 1 триместре беременности, когда резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки еще не происходит.
Ожирение - доказанный фактор риска варикозной болезни. При этом увеличение индекса массы тела до 27 кг/м2 и выше ведет к возрастанию частоты заболевания на 33%.
Образ жизни оказывает существенное влияние на развитие и течение варикозной болезни. В частности, доказано неблагоприятное влияние длительных статических нагрузок с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя и сидя. В азиатских странах более частое использование стульев и кресел у европеизированной части населения привело к достоверному (в 3-4 раза) увеличению частоты варикозной болезни по сравнению с людьми, традиционно сидящими на циновках.
На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывает тесное нижнее белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.
Высокая частота варикозной болезни в индустриально развитых странах в какой-то мере обусловлена особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов привело к постоянному дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки и хроническим запорам, которые являются причиной перманентного повышения внутрибрюшного давления.
На частоту варикозной болезни оказала влияние даже реконструкция унитаза, увеличение высоты которого в европейских странах привело к необходимости включать в процессе дефекации мышцы брюшного пресса, следствием чего является повышение внутрибрюшного давления.
Дисгормональные состояния участвуют в патогенезе варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что обусловлено широким использованием средств гормональной контрацепции, популяризацией гормонозаместительной терапии в предклимактерический период и при лечении остеопороза. Доказано, что эстрогены и прогестерон, а также их производные снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластичных волокон.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Основной симптом в начале заболевания - варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния, после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем - трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Существует множество подходов к лечению варикозной болезни, однако на сегодняшний день наиболее эффективным методом в лечении является операция - венэктомия. В то же время, медикаментозная и компрессионная терапия необходимы как вспомогательные методы при оперативном лечении, так и как самостоятельные методы при начальных стадиях варикозной болезни и наличии противопоказаний к оперативному лечению. В некоторых случаях, чаще как вспомогательный метод, возможно применение склеротерапии и пока практически недоступной у нас лазеротерапии. В последнее время хорошо зарекомендовали себя малоинвазивные методы оперативного лечения (минивенэктомия, минифлебэктомия), однако они требуют наличия специального инструментария и специальной подготовки хирургов, а также требуют довольно высоких материальных затрат, и у нас пока развиты недостаточно.
Лечение варикозной болезни должно быть комплексным и индивидуальным, чаще всего включая консервативное и оперативное лечение.
 
Консервативная терапия необходима для подготовки больных с тяжелыми формами ХВН (II и III степени - по предложенной классификации) к оперативному лечению, а также в тех случаях, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается. Кроме того, комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Таким образом, основными целями консервативных мероприятий при варикозной болезни можно считать профилактику рецидива заболевания, устранение ХВН, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.
В соответствии с поставленными целями усилия должны быть направлены на:
- устранение факторов риска (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.);
- улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.);
- нормализацию функции венозной стенки;
- коррекцию нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока;
- купирование воспалительных реакций.
Программа консервативного лечения в зависимости от степени ХВН
Независимо от наличия и выраженности ХВН все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания. Объем лечебных мероприятий зависит от степени ХВН:
Степень 0
- эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);
Степень I
- эластическая компрессия (медицинский трикотаж II класса);
- эпизодические курсы монофармакотерапии (прием одного препарата);
Степень II
- эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса);
- повторные курсы фармакотерапии;
- физиотерапия и санаторно-курортное лечение;
Степень III
- эластическая компрессия (лечебный трикотаж II-III класса);
- непрерывная комбинированная фармакотерапия;
- местное лечение;
- физиотерапия.
 
Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:
- снижением патологической венозной "емкости" нижних конечностей;
- улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата;
- возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном;
- увеличением фибринолитической активности крови.
Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции. Эластическая компрессия в зависимости от характера патологии и преследуемых целей может быть назначена на ограниченный или длительный срок.
   Показания к эластической компрессии на ограниченный промежуток времени (до 3-6 мес.):
- хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни;
- профилактика варикозной болезни и ее осложнений во время беременности;
- предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;
- профилактика варикотромбофлебита.
   Показанием к длительной эластической компрессии (более 6 мес.) при варикозной болезни является невозможность (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции.
Для компрессионного лечения в различных клинических случаях используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. При этом эластические бинты длинной растяжимости целесообразно использовать для профилактики кровотечений и гематом в ближайшем периоде после флебэктомии.
Наряду с эластическими бинтами рекомендуется шире применять специальный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки), сертифицированный Министерством здравоохранения. Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и предназначения разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости от компрессионного класса обеспечивает давление на уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм рт. ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в денах. При выборе изделия врач должен четко представлять, что маркировка в денах - это чисто техническая характеристика плотности изделия, зависящая от количества и качества эластических волокон. Прямой корреляции между количеством ден и степенью компрессии нет. Единственным отличием профилактических изделий от обычных декоративных является физиологическое распределение давления. В соответствии с этим    основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время беременности, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследственной предрасположенности к варикозной болезни, значительных колебаниях массы тела и др.). В редких случаях, по согласованию с врачом, профилактическим трикотажем на короткое время (2-3 ч) можно заменять лечебный. Лечебный компрессионный трикотаж необходимо подбирать с учетом характера патологии по индивидуальным размерам.
Режим эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, при комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, так как требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После адаптации кожных швов (на 10-12 сутки) вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни 1,5-2 мес. Компрессию после пункционной склерооблитерации вен осуществляют хлопковыми бинтами средней степени растяжимости. При этом продолжительность постоянного ношения эластического бандажа (включая ночной отдых) составляет 7-8 дней с момента последней инъекции.
При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий длительность эластической компрессии не превышает 2-3 дней. В этих случаях эластические бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками и колготками II компрессионного класса. В последующем также следует рекомендовать ношение профилактического медицинского трикотажа.
 
УКР РУС
История компрессионного лечения заболеваний вен нижних конечностей уходит своими корнями в глубину веков. Наиболее древним из известных свидетельств этого являются изображения танцующих людей с бинтами на ногах, найденные в районе пустыни Сахара. Возраст этих наскальных рисунков составляет не менее 4000 лет. Бандажи были известны также в Древнем Египте. По свидетельству Гиппократа, их использовали скифы, жившие на территории нынешней России. В Древнем Риме земледельцы применяли повязки из полос материи, получившие название "Gambalia". В то же время точно неизвестно, какое значение имели эти бандажи - лечебное, профилактическое или иное, например ритуальное. Между тем в античные времена иудеи, греки и римляне использовали компрессию для лечения трофических язв нижних конечностей. Гиппократ сообщает даже о локальной компрессии с помощью специальных губок.
Господство галеновой медицины в средние века привело практически к полному отказу от применения компрессионных бандажей. Причиной этого стал постулат о том, что трофические язвы являются воротами для выхода "вредных" субстанций из человеческого тела.
Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной патологии начался в XIX в. Именно в это время стала возможной промышленная добыча натурального каучука из сока южноамериканского дерева гевеи. До этого доступными были только бинты, изготовленные из неэластичных материалов (различные ткани, кожа). Чулки или гольфы использовались в повседневной жизни, однако они не были компрессионными и не имели медицинского значения. В 1820 г. из широких лент каучука начали производить гамаши (leggins) - чулки, не закрывающие голеностопный сустав и стопу. Однако ношение этих изделий было затруднено из-за нарушения водно-температурного баланса кожи, что приводило к значительному дискомфорту. В 1839 г. был открыт процесс вулканизации резины, что позволило вырабатывать из каучука нити, которые можно было использовать в текстильной промышленности. В результате наладилось промышленное производство как эластических бинтов, так и компрессионного трикотажа.
В настоящее время компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ключевое место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к эластической компрессии являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст.

Лечебный и профилактический эффекты компрессионных средств реализуются за счет четырех основных механизмов - подробнее>>.
 
Лечение компрессионными бинтами.
О разновидностях эластичных бинтов и различиях в их применении - подробнее>>

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:
1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;
2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;
3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;
4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;
5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;
6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.
 
При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Компрессионные повязки меняют ежедневно или накладывают на длительный срок (до 2 мес).
Ежедневно сменяемая повязка показана в тех случаях, когда использование компрессионного трикотажа невозможно (при ХВН, осложненной трофическими язвами или сопровождающейся выраженным отечным синдромом). Идеальным вариантом является формирование бандажа специально подготовленной медсестрой в условиях амбулатории, однако осуществить это трудно, поэтому необходимо обучать больных навыкам эластического бинтования.
Повязку следует накладывать утром в постели перед подъемом, а снимать вечером перед сном. Бандаж формируют, как правило, только на голени, для чего используют текстильные хлопчатобумажные бинты средней или короткой растяжимости. Одними из наиболее простых, с технической точки зрения, и вместе с тем надежных и эффективных являются методы наложения компрессионного бандажа по Siggи Fischer-Schneider.
Для компрессионного бандажа по Sigg используют 2 бинта шириной 8 и 10 см. Бинтование начинают 8-сантиметровым бинтом. Первый тур начинают непосредственно у основания пальцев стопы при тыльном ее сгибании на 90 °. Бинт захватывает пятку и нижнюю треть голени до перехода ахиллова сухожилия в мышцы. Второй бинт (10-сантиметровый) накладывают, следуя конфигурации ноги, до головки малой берцовой кости. При обучении пациента технике бинтования акцентируют его внимание на обязательном закрытии пятки в виде "гамачка".
При использовании техники двухслойной повязки Fischer-Schneider последовательно накладывают два 10-сантиметровых бинта - первый от основания пальцев стопы до подколенной ямки, второй - поверх первого в противоположном направлении.
На бедре из-за конической его формы сложно наложить стабильную, не соскальзывающую и не ограничивающую движения в коленном суставе повязку. Для достижения этих целей используют бандаж "восьмеркой".
Повязки, накладываемые на длительный срок, используют для лечения обширных открытых трофических язв голени. Перед наложением длительной эластической повязки на зоны, подвергающиеся повышенному давлению, помещают специальные латексные прокладки, моделирующие цилиндрический профиль конечности. При чувствительной коже первым слоем накладывают хлопчатобумажный бинт, а поверх него - бинт с липкой поверхностью для надежной фиксации повязки. Методика наложения долговременных повязок аналогична вышеописанной.
 
Лечебный компрессионный трикотаж
Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным эластическим бинтованием имеет весьма существенные преимущества:
- физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;
- не требуется врачебного участия (за исключением выбора класса компрессии);
- нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
- соответствует эстетическим требованиям;
- создает благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи конечности;
- возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрессионным классом изделия.
Компрессионный трикотаж более удобен в применении, а механизм действия такой же, как и у правильно наложенных эластических бинтов. В настоящее время изделия из эластического трикотажа делятся на 4 класса (в зависимости от степени компрессии):
1 класс - 18,4-21,2 мм рт.ст.;
2 класс - 25,1-32,1 мм рт.ст.;
3 класс - 36,4-46,5 мм рт.ст.;
4 класс - выше 59 мм рт.ст..
Подбор необходимых изделий компрессионного трикотажа производится под руководством врача, исходя из конкретной патологии пациента и его анатомических особенностей.
 
Неэластичные бандажи.
При правильном наложении они создают высокий уровень давления, колебания которого мало зависят от напряжения или расслабления мышц конечности. Применяют при наиболее тяжелых формах ХВН, осложненной обширными трофическими язвами и индуративным целлюлитом.
Вариантами неэластичного бандажа являются:
-цинк-желатиновая повязка;
-система Circ-Aid. 
   Цинк-желатиновая повязка.
Лечение цинк-желатиновыми повязками (сапог Унна, 1850 - 1927) трофических язв помимо эффективности, выгодно и в экономическом отношении. Больной сохраняет трудоспособность,  перевязки не нужны. После заживления язвы целесообразно наложить еще 1-2 повязки сроком на 3 недели для более стойкой эпителизации язвы. При трофических язвах нижних конечностей цинк-желатиновая повязка как самостоятельный способ лечения применяют у больных с противопоказанием к хирургическому лечению.
Условия наложения цинк-желатиновой повязки:
1) Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в постели с приподнятым ножным концом в течение суток. Накладывать повязку при отеке мягких тканей нельзя.
2) Правильное наложение повязки - от основания пальцев до коленного сустава.
3) Для обеспечения равномерной компрессии всех отделов стопы и голени окололодыжечные углубления целесообразно предварительно заполнить ватными тампонами, пропитанными пастой. Полость трофической язвы пломбируется тампоном с подогретой пастой. Пломба должна возвышаться над уровнем кожи на 5 мм.
4) Повязка делается разной толщины в зависимости от уровня: для стопы - 2 слоя; в зоне трофической язвы (нижняя/треть голени) - 4-5 слоев; верхняя треть голени - 2-3 слоя.
5) Повязка не должна ограничивать сгибание конечности в коленном суставе.
Если повязка не очень массивна, она достаточно пориста, чтобы могло происходить испарение с поверхности кожи. Глицерин и желатина обладают успокаивающим и болеутоляющим действием на кожу и язву, а окись цинка - легкими антисептическими свойствами.
   Прописи цинк-желатиновой пасты
Унна паста (цинковый клей по Унна):
1. Желатина 100,0
Воды дистиллированной 400,0
Глицерина 400,0
Цинка окиси 150,0

2. Желатина 150,0
Воды дистиллированной 450,0
Глицерина 600,0
Цинка окиси 150,0

3. Желатина 200,0
Дистиллированной воды 400,0
Глицерина 250,0
Цинка окиси 150,0

Цинк-желатиновая паста готовится в аптеках.
В жаркое время года слегка увеличивается в составе количество цинка и желатины, чтобы повязка была суше и тверже и не размягчалась вокруг лодыжек и на стопе. Зимой повязка оказывается слишком сухой и твердой, поэтому следует уменьшать в ней содержание окиси цинка.
Смесь Унна готовится так, что сначала кипятят воду и, когда она закипит, в водяной бане распускают желатину. Отдельно хорошо перемешивают цинк с глицерином так, чтобы получилась равномерная смесь. Ее вливают в растворенную желатину и все вместе тщательно перемешивают, чтобы получилась гомогенная масса. По охлаждении она приобретает умеренно плотную консистенцию. В таком виде ее можно сохранять год и больше, особенно в герметически закрытой посуде. Перед употреблением ее расплавляют нагреванием на водяной бане. Надо, чтобы паста была очень теплой, но не горячей.
Начинают с того, что ногу бинтуют марлевым бинтом достаточно туго, в один слой, от основания пальцев до колена, очень ровно, без складок, особенно на стопе и вдоль гребня и медиальной поверхности большеберцовой кости. Пятку лучше оставить открытой. Затем с помощью широкой - в 5-6 см - кисти на бинт наносят и тщательно в него втирают пасту, поверх опять бинтуют ногу так же, как в первый раз, на бинт опять наносят и в него втирают пасту и так накладывают ее в 3-4 слоя. Получившийся сапожок закрывают бинтом. Иногда целесообразно для усиления сапожка, сначала положить вдоль задней поверхности голени, а также на язву нетолстые марлевые компрессы, пропитанные пастой, а потом уже бинтовать ногу. По охлаждении сапожка, на что уходит минут 10, он оплотневает и больной может ходить, наступая на больную ногу. Если нет острых воспалительных явлений в области язвы и нет обильных выделений из нее и тем более, если нет язвы, такой сапожок можно носить 3-4 недели, а потом снимают его и накладывают новый. При острых воспалительных явлениях сапожок в первое время приходится менять через 8-10- 12 дней. Такую повязку больной должен носить после заживления язвы. Ею можно пользоваться годами, чередуя ее с ношением эластического чулка или бинтованием.
   Система Circ-Aid.
Разработана флебологами США. Это неэластичные бинты шириной от 3 до 6 см, сделанные из плотного нейлона. Их наматывают от пальцев стопы до уровня коленного сустава и фиксируют специальной липкой лентой телесного цвета. Наложенный бандаж Circ-Aid напоминает гетры. По аналогии с "сапожком Унна" его можно не снимать в течение 7 суток.
 
   Тактика фармакотерапии
Необходимо придерживаться принципов, которые можно считать основополагающими:
   1) Лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у других - регулярные и более длительные, в среднем не менее 2-2,5 мес.
   2) Учитывая клинические проявления заболевания следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения ХВН.
   3) Подбор лечения должен быть индивидуальным.
   4) Активное участие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента назначений врача.
Особенно трудной представляется фармакотерапия при тяжелых формах ХВН, с развитием вторичного лимфостаза , дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях целесообразно использовать лечебную схему, которая включает несколько этапов:
   Первый (начальный) этап - парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования клинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, диклобер, нимесулид, кетопрофен). Продолжительность курса 7-10 дней.
   На втором, консолидирующем этапе эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, ему дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум, дицинон и др.). Этот этап длится около 2 недель, но при необходимости может быть продлен до 1 мес. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать на третьем, поддерживающем этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 2-2,5 мес.
   Топические лекарственные формы: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гешиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон  1000, гинкор, цикло 3 крем и др.) - назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения; иногда показано применение кортикостероидов.
Нельзя не осветить еще один важный аспект использования лекарственных средств - профилактику ХВН и прогрессирования болезни. Это наименее изученный этап фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В некоторых случаях, как иногда во время беременности, возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарственных средств (детралекс, гинкор форт) тератогенного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей их пока назначают крайне редко.

 
Учитывая особенности варикозной болезни с преобладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения этого заболевания следует считать оперативное вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные независимо от наличия трофических расстройств. Устранение подобного рефлюкса с помощью флебосклерозирующего лечения не может быть рекомендовано для широкой клинической практики.
Настоятельные показания к оперативному вмешательству при варикозной болезни - прогрессирование ХВН с появлением трофических расстройств и осложнений (кровотечение, тромбофлебиты).

   Принципы хирургического лечения:
- устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные;
- ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен;
- неизменные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять.

Обязательные этапы хирургической операции при варикозной болезни:
1) приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками;
2) пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью (прямым или эндоскопическим способом).
3) удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Неизмененные сегменты подкожных вен при условии сохранения в них дееспособных клапанов целесообразно сохранять. Такой подход по отношению к подкожным венам целесообразен, во-первых, с точки зрения сохранения физиологии кровообращения, во-вторых, для предупреждения вероятной травматизации нервных стволов и лимфатических коллекторов, а также в связи с их возможным использованием в качестве пластического материала для артериальных реконструкций.
Для выполнения флебоэктомии целесообразно применять гибкие веноэкстракторы. При удалении подкожных вен могут быть использованы как обычная, так и инвагинационная техника, а также стволовая флебосклерооблитерация. Доказано, что две последние в большей мере предохраняют от повреждения чувствительные кожные нервы и лимфатические коллекторы. Следует учитывать, что интраоперационная стволовая флебосклерооблитерация эффективна при диаметре стволов подкожных вен не более 10 мм.
Удаление варикозных притоков подкожных вен нужно проводить, используя технику минифлебэктомии. Иссечение варикозных вен методом туннелирования (по Нарату) в настоящее время является несколько устаревшим, однако продолжает широко использоваться. Объем и травматичность оперативного вмешательства могут быть существенно снижены с помощью послеоперационной склеротерапии. После завершения оперативного вмешательства необходима немедленная эластическая компрессия нижних конечностей.
Необходима максимально ранняя активизация больных после операции как одного из эффективных способов предотвращения послеоперационного венозного тромбоза. В связи с этим целесообразно широкое использование методов регионарной анестезии.
В некоторых случаях тяжелых трофических расстройств на голени с явлениями целлюлита, которые не удается быстро купировать, оперативное вмешательство проводят в два этапа. Сначала устраняют сброс через сафенофеморальное соустье и удаляют ствол большой подкожной вены на бедре. Тем самым создаются благоприятные гемодинамические условия для стихания воспаления. В последующем (через 3-6 мес.) при необходимости приступают ко второму этапу вмешательства на голени, который может включать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен или (при значительном уменьшении площади трофических расстройств) эпифасциальную их перевязку.
При клапанной недостаточности глубоких вен больные нуждаются в обследовании в условиях специализированных флебологических отделений для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства на клапанах.
Различные методики пластических вмешательств на клапанах подкожных и перфорантных вен в настоящее время находятся на стадии клинической разработки и не могут быть рекомендованы к широкому использованию.
Подробнее:
 
Устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен - основная задача оперативного лечения варикозной болезни.
 
   Сафенофеморальный рефлюкс.
Впервые легирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 году А.А. Троянов. Двумя годами позже о подобном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890 г.). Оба хирурга предложили выполнять перевязку вены в верхней трети бедра (на 8-10 см дистальнее сафенофеморального соустья), и лишь в 1912 г. отечественный хирург М.М. Дитерихс модифицировал это вмешательство, произведя приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми притоками. В этом объеме указанный метод стал известен как операция Троянова-Тренделенбурга. В зарубежной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название "кроссэктомия".
Очень важно правильно выполнить это вмешательство не повредив бедренные сосуды и не оставив неустраненный сброс через сафенофеморальное соустье. Культя большой подкожной вены в качестве причины рецидива выявляется более чем в 50% всех наблюдений. Оставление переднего и медиального притоков способствует появлению венозных узлов. Рубец после такой операции находится на 5-10 см ниже паховой складки. Оставление длинной культи ствола большой подкожной вены чревато развитием тромбоза и легочной эмболии в ближайшем послеоперационном периоде.
   Сафенопоплитеальный рефлюкс.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены выявляется примерно у 11% больных варикозной болезнью. Относительно низкая частота ее поражения связана с анатомическими особенностями строения сосуда. Неприкрытыми плотным листком собственной фасции остаются только начальный и приустьевой отделы этого сосуда. В подколенной области встречается сравнительно большое число анатомических вариантов строения подколенной вены и вариантов впадения малой подкожной вены.
Место расположение разреза целесообразно определять у каждого конкретного пациента с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. В 30% случаев терминальный отдел малой подкожной вены располагается на бедре. Кожный разрез иногда приходится выполнять на 8-10см проксимальнее коленного сгиба. Чаще всего в терминальном отделе малой подкожной вены имеется бифуркация, образованная двумя ветвями, одна из которых направляется непосредственно к подколенной вене, другая (вена Джиакомини) - идет вверх медиально к большой подкожной вене. Необходимо также помнить, что перед впадением в подколенную вену малая подкожная может сливаться с венами, дренирующими головки икроножной мышцы (m.gastrocnemius).
   Глубокий венозный рефлюкс.
Его значение в генезе варикозной болезни часто преувеличивают. Он встречается не более чем у 15% больных. Необходимость вмешательства на глубоких венах при этом заболевании пока не имеет твердых доказательств. В настоящее время ведущие флебологи считают, что различные методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен применять в широкой хирургической практике нецелесообразно до тех пор, пока не будет найден малотравматичный и технически несложный способ устранения глубокого венозного рефлюкса, а также доказан хороший лечебный результат в отдаленные сроки.
Горизонтальный рефлюкс.
Устранение этой формы патологического кровотока предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантов, что может быть осуществлено надфасциальным (по Коккету) или подфасциальным (по Линтону) способами. В настоящее время эти вмешательства существенно отличаются от предложенных самими авторами вариантов, хотя "исторические" названия операций остаются общепризнанными. Необходимо отметить, что подробное ультразвуковое обследование перед операцией с локализацией всех гемодинамических значимых перфорантных вен является единственным способом снижения частоты рецидивов вследствие сохранения низкого вено-венозного сброса.
Надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантов осуществляют через небольшие (2см) разрезы в зоне их клинического или ультразвукового обнаружения. Только увидев дефект фасции, через который проходит сосуд, можно точно сказать, что это перфорантная вена.
В настоящее время при варикозной болезни, преобладающей с трофическими расстройствами, ведущую роль играет эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Такое вмешательство может быть выполнено как при открытых трофических язвах, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока. Проведение вмешательства под фасцией вне зоны лимфатических сосудов предохраняет их от дополнительной травмы, а декомпрессия подкожных вен благодаря устранению вено-венозного рефлюкса и редукции подкожной флебогипертензии создает оптимальные условия для разрешения отека.
 
 
Удаление подкожных вен (флебоэктомия) должно быть малотравматичным и косметическим, но вместе с тем и радикальным вмешательством. В связи с этим операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожной вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. За сто лет с момента изобретения этой операции были предложены многочисленные модификации зондов и олив, изготовленных из различных металлов или пластмассы, выпускаемых в вариантах одноразового использования и т.д. Принцип же вмешательства остался неизменным. Единственным недостатком этого метода является возможность повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов в процессе удаления вены. Чтобы этого избежать, ствол большой подкожной вены следует удалять в ретроградном направлении, т.е. сверху вниз, а ствол малой подкожной вены - в противоположном направлении.Другой путь снижения вероятности осложнений является удаление только измененных участков подкожных магистралей (элективный стриппинг). Для этого перед операцией во время дуплексного ангиосканирования определяют протяженность стволового рефлюкса и маркируют места расположения измененных участков, которые затем во время вмешательства удаляют. Участки вены с сохраненными клапанами оставляют.

Как спастись от варикоза: пять простых правил


17.11.2008 10:00:00
Специальный рекламный проект
Заголовок в журнале: Как спастись от варикоза: пять простых правил




По оценкам специалистов, от 20 до 50 % жителей планеты рано или поздно замечают у себя признаки варикозной болезни.
Сегодня люди ведут малоподвижный образ жизни, поэтому варикоз может появиться даже у совсем молодых девушек. Но к счастью, медицина тоже не стоит на месте, и сейчас существует много эффективных методик борьбы с этим недугом. Главное – знать несколько простых правил, которые помогут справиться с имеющимися проблемами или избежать потенциальных осложнений. Советы по борьбе с варикозом комментирует хирург флеболог Андрей Васильевич Чупеев, главный врач клиники «Центр Флебологии».

Cosmopolitan - Как спастись от варикоза: пять простых правил, фото 1Правило № 1. Помнить про группы риска
При лечении варикоза большую роль играет своевременная диагностика. Если ты выявишь болезнь на раннем этапе, то справиться с ней будет гораздо проще!
Почему одни люди страдают от варикоза, а другие нет? Большую роль здесь имеет наследственная предрасположенность, которая имеется у 60–80 % больных варикозом. Если у твоих родственников (в первую очередь, родителей) есть проблемы с венами, то очень велика вероятность, что с этим недугом столкнешься и ты.
Вторая группа риска – представители сидячей или стоячей работы, то есть практически все городские профессии: от продавцов и водителей до менеджеров и банкиров. Когда ноги постоянно находятся в неподвижном (особенно вертикальном) положении, венам сложно справляться с постоянным давлением, из-за чего начинается застой крови в нижних конечностях, что часто приводит к варикозу.
Для женщин важным фактором риска является беременность. Из-за веса ребенка, резко увеличивается нагрузка на ноги.
Очень часто варикозное расширение вен развивается у тех, кто имеет лишний вес, а также у людей, чья деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками (от грузчиков до штангистов).
Комментарий главного врача «Центра Флебологии» А.В. Чупеева: Когда человек подолгу сидит или стоит, на его ноги приходится лишь статическая нагрузка, крайне вредная для вен. А вот динамическая нагрузка (когда человек ходит или бежит), напротив, очень важна. Именно поэтому мы рекомендуем чаще ходить пешком. Во время беременности мы рекомендуем женщинам приходить на консультацию к флебологу дважды: на раннем и на позднем сроках. Рекомендации по правильному образу жизни и правильно подобранный компрессионный трикотаж позволяют избежать варикоза у беременных.

Правило № 2. Профилактика лучше лечения
При варикозной болезни вены повреждаются и теряют эластичность, в результате чего диаметр кровеносных сосудов увеличивается, что приводит к застою крови и нарушению полноценного питания тканей.
Лучшей профилактикой варикозной болезни являются регулярные динамические нагрузки на мышцы ног. Большую поддержку организму приносит ходьба, бег, плаванье, поездки на велосипеде. Специалисты отмечают, что особенно полезно подниматься пешком по лестнице. Но тебе стоит помнить, что даже с физическими нагрузками стоит соблюдать меру.
Комментарий главного врача «Центра Флебологии» А.В. Чупеева: Огромное значение для профилактики варикоза имеет компрессионный трикотаж. Специальные чулки и колготы, оказывая внешнее давление на вены, улучшают кровообращение в нижних конечностях, снижают нагрузку на сердце, предотвращают усталость, боли и отечность ног. Однако следует учитывать два момента: во-первых, следует использовать только качественный компрессионный трикотаж, во-вторых, подбирать его должен специалист. Если неправильно подобрать уровень компрессии, это белье может принести больше вреда, чем пользы.

Cosmopolitan - Как спастись от варикоза: пять простых правил, фото 2Правило № 3. Своевременная диагностика
Многие считают, что к концу дня усталость, боли в ногах, отечность – нормальные явления. Обычно ты не обращаешь внимания на такие «мелочи» и начинаешь беспокоиться лишь тогда, когда болезнь переходит в следующую стадию. Отеки приобретают постоянный характер, появляются боли и судороги, начинают заметно выпирать крупные сосуды. Дополнительными симптомами могут стать и легкие трофические нарушения кожи на ногах: темные пятна, шелушение, сухость. Если подобные явления возникают у тебя регулярно, то это первый сигнал, что пора бить тревогу. Чем раньше ты обратишься к специалисту – врачу-флебологу - со своими проблемами, тем лучше для тебя.
Комментарий главного врача «Центра Флебологии» А.В. Чупеева: Главная задача флеболога – распознать болезнь на ранней стадии. Если ты видишь, что на твоих ногах появились звездочки или синие ручейки сосудов, лучше не ждать новых симптомов, а сходить на консультацию к флебологу. Даже если опасения окажутся напрасными, лучше подстраховаться.

Правило № 4. Не заниматься самолечением
Не стоит пробовать лечиться самостоятельно! Большая часть «народных средств» обладает низкой эффективностью, а на рецепты из газет или реклам ты только бесцельно потратишь драгоценное время. При первых признаках болезни запишись на прием к специалисту и получи профессиональные рекомендации по борьбе с варикозом. Кстати, избавление от сосудистых звездочек имеет не только лечебное, но и косметическое значение! Ведь женские ноги, изуродованные вздутыми венами и варикозными узлами, смотрятся совсем не привлекательно.
Комментарий главного врача «Центра Флебологии» А.В. Чупеева: Обычно варикоз требует комплексного подхода к лечению. Невозможно подобрать одно универсальное средство, которое бы чудесным образом избавило тебя от всех проблем с венами на ногах. Выбирать и комбинировать различные методики лечения должен профессиональный флеболог, много лет занимающийся заболеваниями вен.

Правило № 5. За лечением обращайтесь к профессионалам.
Главная задача флеболога – восстановить нормальный кровоток в нижних конечностях. Если болезнь находится на раннем этапе развития, то с ней можно справиться при помощи качественно подобранного компрессионного трикотажа в сочетании с курсами венотонизирующих препаратов.
В более сложных случаях требуется операция, в ходе которой хирург-флеболог удаляет поврежденные «неработающие» вены. После этого происходит плавное перераспределение венозной крови по здоровым подкожным венам и более глубоким венам. Если тебя пугает перспектива операции, то тебе подойдет новый метод лечения варикоза – склеротерпия. Врач не вырезает поврежденные вены, а с помощью серии уколов вводит в них специальный препарат, который «заклеивает» больные вены, и со временем они просто исчезают. Но помни, выбирать метод лечения, который подойдет именно тебе, должен только врач.
Комментарий главного врача «Центра Флебологии» А.В. Чупеева: В современной медицине диагностика часто важнее лечения, а иногда они идут рука об руку. Скажем, использование при диагностике ультразвука позволяет четко определить, какие именно вены необходимо удалять, чтобы вмешательство было минимальным. И уже через две недели после операции пациент возвращается к обычному образу жизни.







Веб-студия Полюс Альфа